Afspraak maken

Vul hieronder het aanvraagformulier in, kies de huisarts, en druk op 'Verstuur'.

Persoonsgegevens
Naam:
Voornaam:
Geslacht:
Adres:
Emailadres:
Telefoon:
Mobiel:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Beroep:
Geboortedatum:
Geboorteland:
Als niet Nederland, wanneer bent u geïmmigreerd:
Bent u in dienst geweest:
Zo ja, wanneer:
Eigen huisarts:
Reisgegevens
Vetrekdatum:
Bestemmingen:
Verblijfsduur:
Doel van reis:
Type reiziger:
Vaccinatiegegevens
Eerdere vaccinaties gehad (en in welk jaar):
DTP
Hepatitis A
Hepatitis B
Gele koorts
Buiktyphus
Overig
Medische gegevens
Heeft u een ernstige ziekte:
Bent u onder behandeling bij een specialist:
Gebruikt u medicijnen:
Heeft u (nu of gehad) een van de volgende aandoeningen of behandelingen:
- depressie
- psychische ziekte
- diabetes
- epilepsie
- hepatitis
- HIV
- longziekten
- hartziekten
- nierziekten
- maag/darmoperatie
- maag/darmklachten
- psoriasis
- stollingsstoornis
- miltverwijdering
- transplantatie
- chemotherapie
- bestraling
- vaatprothese
Indien u 'ja' heeft aangegeven bij een van bovenstaande vragen, wilt u dat hieronder toelichten (wat, wanneer):
Draagt u contactlenzen:
Bent u zwanger:
Geeft u borstvoeding:
Zwangerschapswens:
Allergieën:
Heeft u ooit veel last gehad van een vaccinatie of van malariatabletten:
Zo ja, welke:
 
Kies hieronder met welke praktijk u een afspraak wilt maken, en druk dan op 'Verstuur'. U wordt dan binnen 2-3 dagen teruggebeld door de praktijkassistente.