Vragenformulier

Vul de vragenlijst in, kies onderin de praktijk, en druk op 'Verzenden'.
Heeft u een vaccinatieboekje, neem deze dan mee bij uw afspraak.

Persoonsgegevens

Naam
Voornaam
Geslacht
Adres
Emailadres
Telefoon
Geboortedatum
Geboorteland
Als niet Nederland, wanneer bent u geïmmigreerd:
Eigen huisarts

Reisgegevens

Vetrekdatum
Bestemmingen
Verblijfsduur
Doel van reis
Type reiziger

Vaccinatiegegevens

Eerdere vaccinaties gehad (en in welk jaar)
Aantal vaccinaties:
Aantal vaccinaties:

Medische gegevens

Heeft u een ernstige ziekte
Bent u onder behandeling bij een specialist
Gebruikt u medicijnen
Heeft u (nu of gehad) een van de volgende aandoeningen of behandelingen:
- depressie
- psychische ziekte
- diabetes
- epilepsie
- hepatitis
- HIV
- longziekten
- hartziekten
- nierziekten
- maag/darmoperatie
- maag/darmklachten
- psoriasis
- stollingsstoornis
- miltverwijdering
- transplantatie
- chemotherapie
- bestraling
- vaatprothese
Indien u 'ja' heeft aangegeven bij een van bovenstaande vragen, wilt u dat hieronder toelichten (wat, wanneer):
Draagt u contactlenzen
Bent u zwanger
Geeft u borstvoeding
Zwangerschapswens
Allergieën
Heeft u ooit veel last gehad van een vaccinatie of van malariatabletten
Zo ja, welke
 
Kies hieronder met welke praktijk u een afspraak wilt maken, en druk dan op 'Verzenden'. U wordt dan binnen 2-3 dagen teruggebeld door de praktijkassistente.

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie ook de privacyverklaring op de website van de praktijk. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.